耳鸣是一种没有外部刺激存在而产生相应声音的感觉，外周听觉系统的损伤被认为是耳鸣的触发因素[1]。与耳蜗听力受损相关的耳鸣发作的原因还未完全清楚，可能包括大脑皮层和皮层下水平的听觉通道重塑等机制。鉴于上述情况，有严重听力受损的人群，其耳鸣发生率也高于一般人群，其中大多数患者长期存在感音神经性聋[1]。

 

　　人工耳蜗植入是治疗严重感音神经性聋的首选方法，随着听力的改善，患者的耳鸣理论上也会得到缓解[2]。其原理是外周听觉系统的活动增加，改善了外界声音的获取，从而掩盖或分散患者对耳鸣感知的注意力[3]。既往小型队列研究表明接受人工耳蜗植入治疗的患者，其耳鸣症状总体上有显著的改善，但有一部分患者仍然存在耳鸣不适，且耳鸣会严重影响这部分患者的日常活动和生活质量[4]。对于人工耳蜗植入的患者，耳鸣发生情况需要得到重视和进一步研究，但目前该领域还无系统性调查研究，耳鸣的发生率以及耳鸣障碍的具体形式和影响都需要被确认[5]。为此，本研究在我院收治的人工耳蜗植入患者中开展了耳鸣患病情况调查，以为临床提供更多证据。

 

　　1、资料与方法

 

　　1.1一般资料

 

　　本研究连续纳入我院耳鼻喉科2016年5月至2019年5月收治的植入人工耳蜗的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18-60岁；②人工耳蜗植入前为感音神经性聋伴耳鸣患者;③单侧人工耳蜗植入；④知情同意。排除标准：①未完成所有问卷或量表调查；②视力障碍导致不能进行视觉模拟量表调查的患者；③有严重精神疾病病史的患者。本研究符合临床研究伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可，在入组调查前已得到患者及其家属的书面知情同意。

 

　　1.2研究方法

 

　　所有患者均在门诊或住院复查时完成耳鸣情况问卷和视觉模拟量表调查，具体如下：

 

　　1.2.1耳鸣情况问卷调查

 

　　参照Pierzycki等[6]设计的人工耳蜗植入患者耳鸣情况问卷对受访者进行调查，问卷共分为以下几个部分：①人工耳蜗植入后耳鸣的变化：耳鸣完全消失，耳鸣改善，耳鸣无变化，耳鸣恶化；②耳鸣发作形式：持续发作，间歇性发作；③耳鸣诱发因素：安静状态，劳累，应激，倾听，疾病，夜间；④耳鸣的位置：头部，耳部；⑤：耳鸣的性质：嗡嗡声；响铃声；轰鸣声；打击声；点击声；⑥耳鸣的影响：影响睡眠；影响放松；影响听力。

 

　　1.2.2视觉模拟量表（VAS）调查

 

　　根据既往发表的相关文献，确定了人工耳蜗植入患者常面临的五个问题[7]，分别是：安静状态下的语言感知、噪音状态下的语言感知、音乐的感知、语言的自然性以及环境声音的自然性。对这5项连同耳鸣共6个因素，进行VAS量表调查。对于每个因素，本课题组设计了两张VAS量表，第一张是量化评价该因素对患者带来的功能障碍程度即障碍评分：①在安静的房间里，你和一个人谈话有理解上的困难吗？②在有背景噪音的环境里，你和一个人谈话有理解上的困难吗？③你听音乐有困难吗？④你多久会发作一次耳鸣？⑤你听别人说话的声音自然吗？⑥你听周围环境的声音自然吗？第二张是量化评价该因素对患者生活的影响程度即影响评分（“这让你有多么担心或烦恼”）。

 

　　VAS评分具体操作为：问卷上每个问题后印有长度为10cm的标尺，标尺精确到毫米。对患者进行宣教后，让患者根据每项问题和自身情况，进行作答和勾选，0为“无”，10为“极重”。

 

　　1.3统计分析

 

　　所有统计检验应用SPSS25.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以N,%表示。计量资料组间比较采用t检验，采用双变量相关性分析评价两变量之间的关联性；以双侧P<0.05为具有统计学意义。

 

　　2、结果

 

　　2.1一般资料

 

　　共向60例患者发放了相关问卷调查，最终回收了54例问卷，响应率为90.00%。其中3份调查问卷因未正确作答而被排除，最终51份问卷进入统计分析。51例患者中，27（52.94%）例男性，24（47.06%）例女性，平均年龄为（47.28±9.36）岁，耳聋病因：突发性聋18例、梅尼埃病11例、噪音性聋9例、药物性聋6例、急性低频感音神经性聋4例、其它感音神经性聋3例；人工耳蜗植入前，51例患者（66耳）的耳鸣性质主要为嗡嗡声或响铃声，15例为双侧耳鸣，36例为单侧耳鸣，耳鸣主调平均频率为(5607±1436)Hz,耳鸣平均响度为(2.83±1.35)dBSL，残余抑制阳性56耳（84.85%）；患者人工耳蜗植入时间平均为(1.34±0.29)年，30（58.82%）例植入了澳大利亚Cochlear公司生产的人工耳蜗，21（41.18%）例患者植入了美国AdvancedBionics公司生产的人工耳蜗。

 

　　2.2人工耳蜗植入后耳鸣发生情况

 

　　耳鸣发生情况的调查结果见表1。总体上植入人工耳蜗可以显著改善患者的耳鸣情况，有47（92.16%）例患者报道了耳鸣改善或消失，但有4（7.84%）例患者报道耳鸣未有变化；在36例仍有耳鸣发作的患者中，绝大部分患者（83.33%）是间歇性发作，主要的诱发因素是劳累（27.78%）和夜间（30.56%）；耳鸣性质最常见的是“嗡嗡声”（58.33%）；高音调耳鸣占41.67%，低或中音调占52.78%，多音调或变调占5.55%；耳鸣对患者日常影响最多的是睡眠（88.89%）和听力（41.67%）。
 

 

　　2.3耳鸣VAS评分

 

　　耳鸣障碍VAS评分分布从0-10分不等（图1），大部分患者无耳鸣或很少有耳鸣（VAS评分为0或1，30.33％，），但有13.52％的患者报告耳鸣障碍评分大于9分。耳鸣影响评分同样分布广泛（图2），评分在5分以上的为18.24％，有5%的患者报告耳鸣影响评分大于9分。
 

 

　　2.4耳鸣影响VAS评分的相关因素

 

　　双变量相关性分析显示（表2），耳鸣影响评分与噪音状态下的语言感知、语言的自然性和环境声音的自然性等因素呈显着正相关（P<0.05）；但耳鸣影响评分与人工耳蜗植入时间长短（r=-0.05，P=0.44）以及患者年龄大小（r=-0.04，P=0.59）间无显着相关性（P>0.05）。

 

　　2.5植入不同品牌人工耳蜗患者耳鸣VAS评分比较

 

　　按照所植入的人工耳蜗生产商不同，将患者分为“Cochlear”组和“AdvancedBionics”组，比较发现两组的耳鸣障碍VAS评分（4.18±1.43vs4.32±1.81，t=-0.308,P=0.759）和耳鸣影响VAS评分（3.14±1.22vs3.19±1.25，t=-0.142,P=0.887）均无统计学差异（图3和图4）。
 

 

 

　　3、讨论

 

　　耳鸣是累及听觉系统的许多疾病不同病理变化的结果，病因复杂，机制不清，主要表现为无相应的外界声源或电刺激，而主观上在耳内或颅内有声音感觉[8]。感音神经性聋患者常合并耳鸣，人工耳蜗植入是治疗感音性聋的首选方法，随着患者听力的改善，耳鸣也会得到一定程度的缓解[9]。但对于部分人工耳蜗植入的患者，其耳鸣障碍和影响仍然严重[10,11]。Andersson等通过耳鸣障碍量表（THI）发现，35％的人工耳蜗植入患者报告了中度或严重的耳鸣障碍，并且耳鸣障碍与患者的焦虑抑郁情绪和听力下降相关[12]。

 

　　本研究显示，耳鸣仍然是一部分接受人工耳蜗植入患者所面临的问题，并强调需要在典型的植入后康复期间提供合适的耳鸣管理途径。当对6个因素进行排名时，耳鸣影响是13％的患者最关注的问题。国外研究也报道，尽管耳鸣的严重程度不高，但15％至50％的人工耳蜗植入患者存在持续的耳鸣[13,14]。采用排序方法可以更好地代表那些需要耳鸣管理的个体，因为它不太容易受到与耳鸣感知没有直接关联的外部影响。如果将中度耳鸣定义为相当于VAS评分为5分，则有不到四分之一的患者报告了中度或更严重的耳鸣。30％的人工耳蜗植入患者基本上没有耳鸣发生（耳鸣障碍VAS评分为0或1），49％的患者报告没有显着的耳鸣影响（耳鸣影响VAS评分为0或1）。

 

　　本研究发现，人工耳蜗植入患者耳鸣影响评分与噪音状态下的语言感知、语言的自然性和环境声音的自然性等因素的影响评分显着相关；但耳鸣影响评分与人工耳蜗植入时间长短以及患者年龄大小无显着相关性。人工耳蜗并不能复制正常的外周听觉功能，这也是其在耳鸣缓解方面固有的局限性[15]。听众可用的信息通常由包络线索（较慢的调制）控制，并且即使人工耳蜗处理器试图引入“时间精细结构”信息的策略，用户解码该信息的能力仍受到严重限制[16]。有一些处理器的策略是故意分散信号，以最小化电极到达神经组织的电流扩散的影响。在所有情况下，可用的听觉通道更少但听阈更广。人工耳蜗只能刺激有功能的神经纤维，但个体间的螺旋神经节和毛细胞的数量则是不同的。因此，即使在非常成功的植入人工耳蜗的调节下，也存在到达听觉皮层的信息受到限制的情况[17]。所有这些因素都可能影响人工耳蜗逆转据称与耳鸣相关的“适应不良可塑性”的能力[18]。

 

　　本研究还表明，虽然纳入的患者，植入了不同品牌的人工耳蜗，但两组患者的耳鸣VAS评分无统计学差异。这可能是因为人工耳蜗处理器和电极的设计尚未将耳鸣缓解作为主要目标。一项前瞻性研究检验了电极插入深度和配置对耳鸣感知的影响，发现人工耳蜗位置和刺激速率参数对耳鸣抑制是关键因素[19]，这表明，掩盖而不是逆转适应不良的可塑性更可能是这一人群耳鸣缓解的主要机制。

 

　　综上，对于部分人工耳蜗植入患者，耳鸣是一个需要被重视的问题，在某些情况下耳鸣比由于听觉受损而带来的功能障碍更为严重，需要在植入后康复期间提供合适的耳鸣管理途径。