人工耳蜗植入术后再次手术的原因分析

　　人工耳蜗植入对重度、极重度神经性耳聋患者的治疗作用已经受到广泛认可。自上世纪60年代第一例人工耳蜗植入手术成功以来，开始已有成千上万的耳聋患者因此获益。现在，这项手术已经是一种成熟的技术，但仍然不是毫无风险的，再严重的情况下甚至需要再次手术，不仅对患者的造成了再次创伤、也加重了患者的经济负担。本项研究通过回顾我院自2003年1月至2018年10月进行的1689例人工耳蜗手术，探讨植入侧再次手术的发生率、常见的原因、临床诊疗、预防措施及预后，为降低再次手术风险、提高手术质量提供指导，也为对患者及家属进行宣教沟通提供参考。

 

　　1材料与方法

 

　　2003年1月至2018年10月人工植入手术1689例，其中最小者7月、最大者73岁，平均年龄6.3岁，成人137例，儿童1552例，男性978例，女性711例，所有患者均由同一手术团队进行标准化的人工耳蜗植入手术流程，2013年前行耳后大C型切口、2013年后行耳后微创直切口。所有患者均在我科门诊进行术后随访。回顾性分析患者术后随访情况，观察患者是否需植入耳再次手术及再次手术的原因、临床诊疗及预后情况。

 

　　2结果

 

　　在所有研究对象中，有21例患者接受植入耳再次手术，再次手术发生率为1.18%。其中女性6例，男性15例，成人3例，儿童18例。其中再次手术的原因有如下几种

 

　　2.1皮瓣相关并发症

 

　　8位患者因皮瓣相关并发症行植入侧再次手术，发生率为0.47%，占所有再手术病例的38.10%。其中成人3例，儿童5例。2位患者因皮瓣过厚导致外机磁铁无法吸附行皮瓣修整，两者均为成人，开机时发现外机不能吸附，术后3月行皮瓣修整术对局部肌瓣进行修薄，术后患者恢复良好，随访5年未发生其他皮瓣相关并发症。5名患者出现局部皮瓣肿胀、淡黄色液体渗出、皮瓣破溃、植入体外露，渗出液培养无菌生长，最初发病距植入时间最长1年、最短2月，其中2位患者在口服抗生素、激素等药物并结合局部换药后接受转移皮瓣手术，效果不佳，3月后行植入体后移手术及皮瓣修整术，术后症状再次反复，最终去除植入体，其中1例行对侧植入，随访6年未出现症状。1例患者在初次植入5月后出现植入体上方包块，手术切后1月出现局部皮肤红肿渗出，口服抗生素、激素、局部换药无效后，取出植入体行对侧植入手术，随访2年恢复良好。1例患者既往有鼻咽癌放疗病史，行人工耳蜗植入术后植入体表面皮瓣反复红肿、渗出，对症治疗及局部换药不能完全缓解，最终因不能耐受要求去除植入体，去除后局部皮瓣愈合良好，随访未再出现不适。

 

　　2.2设备故障

 

　　5位患者因设备故障再次手术、发生率为0.29%，占所有再手术病例的23,81%，均为儿童患者，其中4位出现植入体不能正常工作，1位因植入体磁铁移位导致局部皮肤破溃。发病距植入时间最长5年，最短2月。其中1例系术后5年出现植入体表面皮肤红肿，手术探查发现植入体磁铁脱出移位，予以更换固定磁铁后症状缓解，随访1年未复发。1例患者开机后1月间逐渐出现听力效果下降情况，监测后考虑硬件故障，颞骨CT提示电极在位，遂再次手术更换植入体，术中监测EABR反应良好、电极阻抗基本正常，术后开机听力反应尚可。另外3例患儿在检测植入体故障前均有外伤病史，手术更换同侧植入体后，听力反应良好。

 

　　2.3患耳感染性疾病

 

　　3例儿童患者在术后2周-1月出现耳后乳突区及植入体表面皮肤充血、肿胀、局部疼痛、逐渐出现皮下波动感，入院穿刺抽出脓性分泌物，行脓肿切开引流并换药后治愈，脓肿位于乳突区及植入体表面肌筋膜外侧，发生率为0.18%，占所有再手术病例的14.28%。3例患儿在发病前均有疑似“上呼吸道感染”症状。

 

　　2.4电极异常植入

 

　　3例患者因电极异常植入而立即再次手术重新植入，发生率为0.18%，占所有再手术病例的14.28%。1例为不完全分隔Ⅲ型（IP3）患者，植入MED-EL短电极，术后立即行颞骨CT检查，发现电极进入内听道，立即行再次手术重新植入，复查电极位置良好。另2例患者术前影像学未见明显畸形，均采用圆窗膜入路手术，两例均植入标准电极，术后患者均出现眩晕症状，术后常规X线摄片检查提示电极可能异常植入，复查颞骨CT提示电极进入上半规管，随即再次手术，重新植入电极，复查电极位置良好。

 

　　2.5胆脂瘤

 

　　1例患者术后5年，在人工耳蜗植入侧发现外耳道胆脂瘤并突入乳突腔，发生率为0.06%，占所有再手术病例的4.76%。该患者系人工耳蜗植入术后5年，因睡眠打鼾、张口呼吸伴憋气1年入院治疗，入院前无耳痛、双耳流脓等症状，常规查体时发现右外耳道褐色耵聍样物填充，故在手术中予以清理，过程中发现为外耳道胆脂瘤且突入鼓室腔内。在完善中耳乳突CT并与家属沟通后，决定行保留植入体的耳内镜下病变清除，术中发现病变包绕在电极周围，在清除部分上鼓室外侧壁及面隐窝前壁骨质后仔细清除鼓室内的病变及上皮。回顾病史患者既往无慢性中耳炎及胆脂瘤病史、植入前中耳乳突CT检查正常，术后目前随访3月未见复发，无其他并发症发生。但由于随访时间尚短，目前还无法对疾病的病因和治疗效果进行深入分析评价。所有接受再次手术的患者，术后并无听力效果下降的主诉。

 

　　3讨论

 

　　人工耳蜗植入术虽然是相对成熟而安全的手术方式，但仍不能排除再次手术的可能性。文献报道中再手术率在1.7%-8.4%左右，主要原因在各地也不尽相同，如感染、皮瓣并发症、设备故障等等。本例研究中再次手术率为1.18%，与文献报道基本相近。

 

　　3.1皮瓣相关并发症

 

　　本组研究中，多数造成再次手术的皮瓣相关并发症主要是植入体表面软组织炎症反应及感染，少部分由于皮瓣和产品本身问题造成。随着产品的更新换代，新的产品磁铁可以提供更大的吸力，因此皮瓣过厚、体外机不能吸附造成的再次手术已不再发生，但皮瓣炎症反应、感染甚至坏死随着时间推移、产品更新换代并没有减少。根据报道，严重的皮瓣并发症发生率在1.08%-8.2%[1,2]。根据文献，皮瓣反复感染的常见病原体有金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等，这些病原菌可在植入体表面定植并诱导细菌生物膜形成，植入体表面的细菌生物膜会导致感染反复发作，甚至导致植入体取出[3,4]。

 

　　有报道认为儿童因为免疫系统不成熟、易受外伤，可能更容易出现皮瓣相关并发症再手术的情况，但也有研究显示两者并无明显统计学差异[4]。本组研究中再次手术的皮瓣相关并发症患者中明显儿童较多，但由于成人样本量明显较小，可能仍需要进一步观察随访方能得出结论。现有的文献报道认为小切口相较于大切口可以明显减少皮瓣相关并发症的发生率[1,5]。另一方面，植入体过敏反应和局部放疗后状态都可能增加相关并发症导致再手术的风险[6,7]。

 

　　在实际临床工作中，我们采用微创直切口，但不一味追求小切口，因为过小的切口造成皮肤牵拉水肿明显，可能反过来诱发相关并发症的出现。对于已经出现的一般的皮瓣相关并发症首先使用抗生素及激素，局部清创换药，反复治疗无效者可以转移双层皮瓣、后移植入体，症状仍不能控制者则需去除植入体。去除植入体通常都可以解决皮瓣问题。对于异物过敏反应、剧烈外伤植入体脱出、局部感染重有较大的颅内并发症风险时去除植入体可能是更好的选择。

 

　　3.2设备故障

 

　　设备故障常见的有硬件故障、软故障、电极移位以及植入体移位等。简单地说，硬件故障是指植入体性能下降，在体完整性测试显示植入体性能异常。软故障是由于植入体的性能逐渐下降，或者患者听力效果不佳、耳鸣、疼痛以及一些不能忍受的声或非声刺激等。其中硬件故障更为常见。

 

　　Brown[8]等人的研究显示儿童患者设备故障出现率要大于成人患者，因此导致的再手术率也是儿童高于成人。这种情况，可能是由于儿童相对头部外伤和植入体感染几率较高，而且儿童颅骨的生长发育也可能导致设备或者电极移位[8]。

 

　　现有研究认为，再植入对于提高患者听力及言语康复是有益的[9]。因此对于设备故障应及时再次手术。在临床工作中，一方面要加强术中电极和植入体固定，我们一般采用植入床骨岛技术：在植入床底部留下菲薄的游离骨片，将植入体深嵌入植入床中以减少植入体移位；同时在植入床与乳突腔直接留下上窄下宽的电极隧道，使这部分电极固定在隧道中避免被周围皮肤组织及瘢痕粘连牵拉；电极植入后，剩余电极盘曲在乳突腔中，以减少应力作用。虽然有些文献认为电极植入窗周围用组织围绕、面隐窝、乳突腔用颞肌筋膜、骨蜡及生物胶固定对于预防电极移位脱出并无太多效果，但我们在乳突腔中仍填塞明胶海绵，并留下乳突骨皮质瓣在电极植入完成后复位，将电极妥善压在乳突腔中。目前为止，我科尚未发现植入后电极脱出的患者。另一方面也要加强宣教，教育患者及家属尽量避免外伤、局部感染等情况、一旦发现听力效果不佳、减退以及其他副反应，需及时就诊。

 

　　3.3感染

 

　　本次研究中发现感染造成的再次手术都出现于儿童患者，家属代诉发病前均有上呼吸道感染病史，可能还是继发于急性中耳炎的耳后脓肿。对于儿童患者，急性中耳炎是常见疾病，植入术后患儿患侧皮下组织疏松，感染易扩散形成脓肿，一旦脓肿形成，切开引流是必要的。因此，人工耳蜗植入患儿术后应常规应用抗生素，日常生活中需警惕急性中耳炎的发生，做到早期发现早期治疗。

 

　　3.4电极异常植入

 

　　电极异常植入是一种较为少见的再次手术原因，一般发生率在0.17%-2.12%[10]。异常植入的常见位置有半规管、前庭、内听道，其他还有咽鼓管甚至颈内动脉管[11]，影像学检查对于诊断有重要意义。常规的X线摄片可以了解电极植入的大致位置，从而判断是否存在异常植入。在本组研究中2例患者经术后常规X线摄片检查发现电极误入上半规管。但诊断的金标准应该是三维颞骨高分辨CT检查，对于内耳发育畸形、存在较大电极植入异常风险的患者，术后颞骨CT检查对于早期诊断治疗有重要意义。

 

　　为保证精准植入、减少电极异常植入导致再次手术的发生，有条件的地方可以采取术中监测的方式。这包括术中影像学检查和术中电生理监测。术中电生理监测包括电阻抗监测、电诱发复合动作电位以及兴奋传导监测，但电生理监测并不能直观反应电极位置情况。影像学检查能够直观地反映出电极的位置，并可以指导术中进行调整。术中的影像学检查，包括术中X线平片检查、术中CT以及透视检查。最近的文献系统回顾总结表明，术中影像学检查对于内耳发育畸形或植入困难的病例是有帮助作用的，但那种方法是最优选择目前尚没有定论[12]。在手术操作方面，对于一些圆窗较小、暴露不清的患者，强行使用圆窗膜入路可能会导致电极异常植入，选择扩大的圆窗膜入路或者骨岬开窗可能降低异常植入的风险[13]。

 

　　4结论

 

　　人工耳蜗植入手术同侧再次手术的常见原因有皮瓣相关并发症、植入体故障、局部炎症感染及电极异常植入等。对于年幼的患儿局部炎症感染相较于成人更为多见，应该加以重视。对于内耳发育畸形、术中植入困难的患者，术中电极异常植入会导致再次手术，术中可采取电生理及影像学方法进行监测检查，术后也需要常规影像学评估。